Tekenen, behandeling en classificatie van acute myocarditis

Oorzaken van optreden

Volgens de classificatie voorgesteld door de werkgroep over myocarditis en pericarditis van de European Society of Cardiology in 2013, zijn er drie mechanismen voor de ontwikkeling van het ontstekingsproces van myocardweefsel - infectieus, immuungemedieerd, toxisch. In de meeste gevallen treedt een auto-immuun-gemedieerd effect op hartcellen op, hoewel de directe cytotoxische effecten van de etiologische factor ook een rol spelen bij de ontwikkeling van de ziekte. De volgende schademechanismen worden onderscheiden:

• Direct toxisch effect van het etiologische agens op hartweefsel.
• Secundaire schade aan myocardcellen veroorzaakt door de immuunrespons van het lichaam op de introductie van de ziekteverwekker.
• Expressie van cytokinen - activering van enzymsystemen en afgifte van actieve biologische stoffen in het myocardium.
• Afwijkende inductie van apoptose - abnormale processen van vernietiging van gezonde cardiomyocyten worden geactiveerd.

De etiologie van myocarditis wordt weergegeven in tabel 1:

Tabblad. een

Classificatie van myocarditis

In de helft van de gevallen is het niet mogelijk om de exacte etiologie vast te stellen. Cardiologen noemen dergelijke myocarditis idiopathisch. Wetenschappers hebben ook een interessant "geografisch" fenomeen ontdekt - op het Europese continent worden parvovirus B19 en humaan herpesvirus type 6 vaker gedetecteerd in cardiobiopsie, in Japan - hepatitis C-virus, in Noord-Amerika - adenovirus. Bovendien werd in de loop van de tijd een verandering in het belangrijkste etiologische agens waargenomen - tot de jaren negentig werd myocarditis in de meeste gevallen veroorzaakt door het Coxsackie-virus type B, van 1995 tot 2000. - adenovirussen, en sinds 2001 - parvovirus B19.

Symptomen en tekenen

Het klinische beeld treedt meestal enkele weken na de infectie op. Het is belangrijk om andere hartaandoeningen en niet-cardiologische pathologie die optreden tegen de achtergrond van angina pectoris, hypertensie uit te sluiten. De patiënt kan klagen over:

• hyperthermie - een sterke temperatuurstijging;
• spierpijn als gevolg van gelijktijdige ontsteking van de skeletspieren.
• onderbrekingen in het werk van het hart;
• kortademigheid, die "op de loer ligt" voor een persoon in rust of met minimale fysieke activiteit;
• pijn op de borst waarbij het nemen van nitroglycerine geen verlichting brengt;
• algemene zwakte en zweten;
• hoesten, soms met bloedspuwing - dit duidt op een complicatie van myocarditis, longembolie, longinfarct en peri-infarctpneumonie.

Myocarditis kan circulatiefalen veroorzaken - acuut (ontwikkelt zich binnen twee weken) of chronisch (het fenomeen neemt geleidelijk toe, meer dan 3 maanden). Met schade aan het myocardium van de linker hartkamer (linkerventrikelfalen), vertoont de patiënt tekenen van stagnatie in de longcirculatie:

• vochtig piepen in de longen bij auscultatie;
• kortademigheid in rust;
• verstikking aanvallen.

Met een verslechtering van de functie van de rechterkamer (rechterventrikelfalen), verschijnen zwelling van de cervicale aderen, oedeem van de ledematen en vergroting van de lever. Het klinische beeld hangt af van de mate van schade, de activiteit van het ontstekingsproces, het leidende symptoom.

Soms kan een plotselinge dood als gevolg van ventriculaire fibrillatie de eerste en enige manifestatie zijn.

Functies bij kinderen

Kinderartsen onderscheiden aangeboren en verworven myocarditis. Klinische manifestaties bij kinderen zijn leeftijdsafhankelijk. Ze worden vaak ten onrechte geïnterpreteerd als symptomen van andere ziekten - longontsteking, obstructieve bronchitis, gastro-enterocolitis.

Tijdens de neonatale periode wordt myocarditis gekenmerkt door een ernstig beloop. Kan worden waargenomen:

• afwijzing van de borst;
• kortademigheid bij het zuigen;
• braken en regurgitatiesyndroom;
• bleekheid;
• zwelling van de oogleden;
• apneu-aanvallen;
• tachycardie;
• hoesten;
• luidruchtige uitademing;
• terugtrekken van de intercostale ruimtes bij inspiratie;
• piepende ademhaling in de longen bij auscultatie.

Bij kleuters en jongere schoolkinderen kan myocarditis zich manifesteren als braken, buikpijn, hepatomegalie. Op middelbare scholieren - overmatige zwakte, snelle ademhaling, flauwvallen.

Veranderingen in de spierstructuur van het hart met myocarditis

Classificatie en speciale soorten ziekten

Er zijn verschillende varianten van de classificatie van deze ziekte voorgesteld. De meeste houden rekening met de etiologie, pathogenese, morfologie, beloop, kliniek, stadium van de ziekte. Een van de meest volledig weerspiegelende symptomen van myocarditis bij volwassenen wordt weergegeven in de tabel. 2.

Tabblad. 2 Klinische en morfologische classificatie van myocarditis E.B. Lieberman et al. (1991)

Er zijn ook de Dallas-criteria die myocarditis verdelen in:

• actief, ontstaan ​​​​tegen de achtergrond van inflammatoire infiltratie (necrose, degeneratieve veranderingen);
• borderline - een kleine hoeveelheid infiltraten of geen tekenen van celvernietiging.

Laten we het in meer detail hebben over de individuele vormen van myocarditis.

Auto-immuun myocarditis

De oorzaak van ontwikkeling is de reactie van de productie van antilichamen op externe allergenen (geneesmiddelen, toxines).Ze komen ook voor bij systemische ziekten, wanneer het lichaam antigenen begint te synthetiseren (systemische lupus erythematosus, coeliakie).

Een van de varianten van auto-immuun myocarditis is de afstoting van het getransplanteerde hart door de productie van allogenen.

Toxische myocarditis

Bij het onderzoeken van zo'n hart onder een microscoop, zijn er praktisch geen eosinofielen (leukocyten die kenmerkend zijn voor allergieën), foci van necrose worden onthuld met daaropvolgende verdichting. Cocaïne-intoxicatie veroorzaakt acute myocarditis, die gepaard gaat met longoedeem.

In het geval van het nemen van antracycline-antibiotica ontwikkelt zich dystrofie, gevolgd door cardiosclerose, vaak gepaard gaand met pericarditis. In geval van vergiftiging met sommige verbindingen kunnen manifestaties alleen worden uitgedrukt door veranderingen in het elektrocardiogram.

Difterie myocarditis

Difterie gaat in ¼ gevallen gepaard met myocardiale dystrofie. In dit geval worden vaak de paden beïnvloed die verantwoordelijk zijn voor het transport van het elektrische signaal. Complicaties treden meestal op in de tweede week van de ziekte. Hartvergroting en hartfalen zijn kenmerkend.

Eosinofiele myocarditis

Het komt vaker voor bij mensen die drugs of giftige stoffen gebruiken, vaak gepaard met jeukende vlekkerige huiduitslag. Onder de microscoop - foci van necrose en eosinofiele infiltratie.

Reuzencel

Verschilt in aanhoudende ventriculaire tachycardie en progressief hartfalen. Minder vaak voorkomend zijn geleidingsstoornissen.

Idiopathische myocarditis van Abramov-Fiedler

Een zeldzame ziekte die wordt gekenmerkt door maligne progressie en de ontwikkeling van rechterventrikelfalen. Aritmieën en trombo-embolische gebeurtenissen verschijnen. In een chronisch beloop kan het latent verlopen, eindigend in een plotselinge dood.

Abramov-Fiedler idiopathische myocarditis onder een microscoop (bron: beregi-serdce.com)

Diffuse myocarditis

Het manifesteert zich door uitgebreide schade aan de spierlaag. Omdat kinderen en jongeren vaker lijden, noemen sommige auteurs het een "jonge" ziekte. Vaak is het infectieuze myocarditis, vergezeld van koorts, hartritmestoornissen, uitzetting van het hart.

Reumatische myocarditis

Bij acute reumatische koorts lijdt 50 - 90% van het hart, wat zich manifesteert door endomyocarditis. Symptomen zijn onder meer gewrichtspijn, subcutane granulomateuze knobbeltjes en convulsies.

Focale myocarditis treft vaak de achterwand van het linker atrium en beïnvloedt de achterste linker papillaire spier.

Een van de vormen van myocarditis, wetenschappers beschouwen peripartum cardiomyopathie - een pathologie die optreedt tijdens de late zwangerschap of na de bevalling, gekenmerkt door linkerventrikelfalen.

Diagnostische criteria

De meeste gevallen van myocarditis zijn niet klinisch duidelijk. Endomyocardiale biopsie wordt beschouwd als de basis van de diagnose. Maar gezien de invasiviteit van de techniek, werden in 2013 Europese criteria voorgesteld volgens welke een arts de pathologie in kwestie kan vermoeden en de noodzaak van een mini-operatie kan bepalen. Deze omvatten:

• symptomatisch: pijnsyndroom, ademhalingsstoornissen, bewustzijnsverlies, aritmieën, cardiogene shock (scherpe drukdaling) van onbekende oorsprong;
• gegevens van laboratorium- en instrumentele onderzoeken.

Analyses

Laboratoriumdiagnostiek van myocarditis omvat: algemene en biochemische bloedonderzoeken, reumatologische screening, immunologische methoden. Besteed speciale aandacht aan:

• markers van ontsteking (verhoogde ESR, C-reactief proteïne, een toename van het aantal eosinofielen);
• verhoogde niveaus van cardiale troponinen, creatinekinase;
• een verhoging van de titers van virale antilichamen en de bepaling van die aan de cellen van het hart.

De bovenstaande veranderingen kunnen myocarditis bij een patiënt niet nauwkeurig bevestigen of ontkennen, aangezien veel ervan (ESR, C-reactief proteïne) niet specifiek zijn en de detectie van antilichamen tegen een bepaald type virus niet op de aanwezigheid van myocarditis wijst.

Echocardiografische tekens

Met echocardiografie kunt u de grootte van de kamers, de dikte van de wanden van de ventrikels en indicatoren die de functie van het myocardium weerspiegelen, beoordelen. Hierdoor kunnen andere oorzaken van hartfalen worden uitgesloten. Een onderzoek wordt voorgeschreven om de effectiviteit van de therapie en vóór de endomyocardiale biopsie te beoordelen.

ECG

Het resultaat van het decoderen van het elektrocardiogram is geen betrouwbare conclusie. EKG-afwijkingen duiden op de betrokkenheid van het myocard bij het pathologische proces. Sommige veranderingen kunnen dienen als een marker van een slechte prognose van de ziekte.

Scintigrafie, tomografie en andere methoden

Gezien de hoge toxiciteit voor het lichaam van radionuclidemethoden, wordt scintigrafie alleen uitgevoerd om sarcoïdose te diagnosticeren.

De meest optimale niet-invasieve onderzoeksmethode is magnetische resonantie beeldvorming. Het geeft de arts een idee van de bestaande pathologische processen in het myocardium. Maar de informatie-inhoud neemt af bij een lang chronisch beloop van de ziekte. Ook kan MRI niet worden uitgevoerd bij patiënten met levensbedreigende aandoeningen.

Coronaire angiografie zal ischemie als oorzaak van circulatiefalen uitsluiten. Röntgenfoto's van de borst zullen hartvergroting, tekenen van pulmonale hypertensie en pleurale effusie onthullen.

Behandeling

Behandeling voor myocarditis is gericht op het wegnemen van de oorzaak, congestie en het verbeteren van de bloedcirculatie in het lichaam. Er zijn twee soorten therapie:

1. Etiologisch - de benoeming van antibiotica en antivirale middelen voor infectieuze myocarditis, immunosuppressiva - in het geval van systemische ziekten, sarcoïdose, glucocorticoïden (prednisolon) - in het geval van allergische aandoeningen, ontwenning van het geneesmiddel - als myocardiale schade wordt geassocieerd met de toxische effecten van het medicijn.
2. Symptomatisch - het wordt aanbevolen om fysieke activiteit, het gebruik van zout, het uitsluiten van alcoholische dranken, de bestrijding van ritme- en geleidingsstoornissen, falen van de bloedsomloop, preventie van levensbedreigende aandoeningen te beperken.

Van medicijnen worden vaatverwijders voorgeschreven (verwijden bloedvaten), angiotensine-converterende enzymremmers, bètablokkers, diuretica. Anticoagulantia kunnen worden aanbevolen als preventie van trombo-embolische voorvallen, hoewel er geen betrouwbaar bewijs is voor de geschiktheid van het gebruik ervan. Voorzorg vereist de benoeming van anti-aritmica, omdat ze in sommige gevallen het beloop van hartfalen kunnen verergeren.

Digoxine is gecontra-indiceerd bij acute stoornissen van de bloedsomloop bij patiënten met virale myocarditis.

In sommige gevallen vereist myocarditis een chirurgische ingreep:

• dringende (tijdelijke) transveneuze hartstimulatie - als noodtherapie voor een compleet atrioventriculair blok;
• het gebruik van een hart-longmachine of extracorporale membraanoxygenatie.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Patiënten met symptomen van acute myocarditis moeten in het ziekenhuis worden opgenomen. Bij chronisch ziekteverloop is ziekenhuisopname noodzakelijk bij verslechtering van de aandoening en bij hemodynamische stoornissen. In een medische instelling kunt u zorgen voor:

• hemodynamische en cardiologische monitoring;
• zuurstof therapie;
• adequate vloeistoftherapie.

Personen met levensbedreigende aandoeningen hebben behandeling en zorg op intensive care-afdelingen nodig.

Oefentherapie en revalidatie na myocarditis

Na het lijden van myocarditis hebben patiënten revalidatiemaatregelen nodig. Ondersteunende therapie thuis en in een sanatorium wordt aanbevolen, evenals regelmatige controle door een cardioloog, waarvan de duur afhankelijk is van de uitkomst van de ziekte, gemiddeld ten minste een jaar.Sporten is niet eerder mogelijk dan 6 maanden na de normalisatie van de hartfunctie.

De gevolgen van myocarditis

De resultaten van myocarditis kunnen herstel en volledig herstel van de functies van de hartspier zijn, de ontwikkeling van circulatiefalen, evenals resterende effecten in de vorm van aritmieën. Patiënten hebben preventie nodig in de vorm van:

• sanering van brandpunten van infecties;
• preventie van etterende complicaties met snijwonden;
• preventieve vaccinaties;
• naleving van de basishygiëneregels.

Patiënten moeten worden geïnformeerd over de ontwikkelingsmechanismen, het belang van diagnostische procedures, therapietrouw en de gevolgen van myocarditis.

Voorspelling

Bij acute en fulminante vormen van myocarditis treedt in de meeste gevallen volledig herstel op. Subacuut en chronisch beloop verslechteren de prognose aanzienlijk. De ontwikkeling van NYHA graad III en IV hartfalen, evenals foci van late verbetering op MRI, heeft nadelige gevolgen.