Inspanningsangina pectoris en zijn functionele klassen: beschrijving en behandelingsprincipes

Beschrijving van de ziekte

Voor angina pectoris of angina pectoris, een chronische ziekte van het cardiovasculaire systeem, zijn pijn op de borst kenmerkend tijdens fysieke of gastronomische inspanning, in stressvolle omstandigheden en ernstige hypothermie. Dit is hoe het verschilt van een andere vorm - rust angina. Drukkende, knijpende of brandende pijnen verschijnen als gevolg van het feit dat de cellen van de hartspier zich in een staat van scherp zuurstoftekort (ischemie) bevinden.

Pijn met angina pectoris neemt snel af en verdwijnt vrijwel onmiddellijk nadat een persoon een nitroglycerinetablet onder de tong heeft gelegd of stopt met lichamelijk werk. Dit is het belangrijkste verschil tussen "angina" pijn van anderen.

Angina pectoris wordt beschouwd als het meest voorkomende type coronaire hartziekte en valt onder de ICD-code I20.8.

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) lijden wereldwijd ongeveer 300 miljoen mensen aan angina pectoris. De gemiddelde leeftijd waarop de ziekte begint is 45-50 jaar. De man-vrouwverhouding is 2,5:1. Dit geldt echter alleen voor vrouwen in de premenopauzale periode. Na het begin van de menopauze wordt deze indicator vergeleken met mannen. Er is een heel specifieke verklaring voor dit feit.

De belangrijkste oorzaak van angina bij inspanning is een verslechtering van de doorgang van bloed door de bloedvaten die de hartspier (kransslagaders) van bloed voorzien als gevolg van atherosclerose. Het treedt op vanwege het feit dat cholesterol wordt afgezet in de wanden van bloedvaten, namelijk de zogenaamde "slechte" variëteit (lipoproteïnen met lage en zeer lage dichtheid). Vrouwelijke geslachtshormonen (oestrogenen) hebben het vermogen om het niveau van deze fractie te verlagen, wat de mate van atherosclerotische plaquevorming vermindert. En met het begin van de menopauze neemt het gehalte aan beschermende hormonen in het bloed van een vrouw sterk af, wat de concentratie van "slecht" cholesterol verhoogt en bijgevolg de ontwikkelingssnelheid van pathologie.

Als u angina pectoris niet op tijd herkent en begint te behandelen, kan dit leiden tot een hartinfarct - de "doder nummer één" van alle ziekten.

Symptomen en tekenen

De belangrijkste symptomen waarmee angina pectoris wordt bepaald, zijn aanvallen van zwaarte achter het borstbeen, evenals brandende of knijpende pijn. Deze gewaarwordingen kunnen optreden wanneer een persoon rent, traint in de sportschool of zelfs gewoon de trap oploopt.

De pijn verdwijnt als de belasting stopt of de persoon nitroglycerine in de vorm van een tablet / spray neemt. Dit moment is erg belangrijk, het onderscheidt meer gevaarlijke aandoeningen - een hartaanval en een onstabiele vorm van angina pectoris van deze ziekte, omdat bij hen de pijn niet wordt verlicht door nitroglycerine.

Voor angina pectoris is specifieke bestraling kenmerkend - terugslag naar andere delen van het lichaam. Dit zijn voornamelijk de onderkaak, nek, linkerarm en schouderblad, bovenbuik. Bovendien wordt de plaats waar de pijn wordt gedragen vaak veel sterker gevoeld, en ongemak in het hart kan onopgemerkt blijven. Ik heb vaak patiënten ontmoet die lange tijd aanvallen van angina pectoris hadden voor kiespijn en die zonder succes werden behandeld met "pulpitis" of "parodontitis" bij de tandarts.

Naast fysiek werk kan pijn een persoon onder andere omstandigheden "inhalen". Afhankelijk van de factor die een pijnaanval veroorzaakt, worden de volgende klinische vormen van inspanningsangina onderscheiden:

• Vroege morgen - exacerbatie verschijnt om ongeveer 5-6 uur 's ochtends. Het wordt geassocieerd met een verhoogde bloedviscositeit en een toename van de hoeveelheid cortisol en adrenaline. Ze veroorzaken een verhoogde hartslag en hypertensie.
• Angina na het eten - overvloedige voedselinname herverdeelt de bloedstroom ten gunste van het spijsverteringsstelsel. Als gevolg hiervan wordt de toevoer van zuurstof naar het hart belemmerd.

• Angina in liggende positie - wanneer een persoon ligt, neemt de volumebelasting op zijn hart toe, wat een toename van het werk van het orgel veroorzaakt en als gevolg daarvan een toename van zijn behoefte aan oxygenatie.
• Verkoudheid - bij lage omgevingstemperaturen zijn de oppervlakkige bloedvaten van de huid vernauwd, waardoor het hart in een verbeterde modus werkt.
• Tabak - componenten van sigarettenrook, waaronder nicotine, verhogen de hartslag, vernauwen de bloedvaten en verdikken het bloed.
• Angina na stress - stress stimuleert de afgifte van adrenaline en cortisol in de bloedbaan.
• Statisch - Wanneer een persoon zich bukt om bijvoorbeeld schoenen aan te trekken, wordt er druk opgebouwd in de borstkas. Dit verhoogt op zijn beurt de volumetrische belasting van het hart op dezelfde manier als angina pectoris optreedt in de liggende positie.

Bij sommige groepen patiënten heeft het klinische beloop van angina pectoris zijn eigen kenmerken. Deze omvatten:

• ouderen - ongeveer 50% van de mensen ouder dan 65 jaar heeft geen pijn, maar plotselinge ademhalingsmoeilijkheden (kortademigheid);
• vrouwen - bij vrouwen, vanwege de overheersing van de emotionele component tijdens een aanval, ontwikkelen zich naast pijn geassocieerd met angina pectoris neurotische pijnen als gevolg van vasospasme. Ik moet vaak vrouwelijke patiënten opnemen bij wie het moeilijk is om de ernst van angina pectoris alleen door symptomatologie te bepalen, om het te onderscheiden van andere vormen van ischemie;
• diabetici - vanwege het lange verloop van diabetes mellitus zijn zenuwuiteinden beschadigd, inclusief die welke pijnimpulsen geleiden. Daarom ontmoet ik vaak dergelijke patiënten met een latent of asymptomatisch beloop van angina pectoris.

Diagnostiek

Om een ​​differentiële diagnose te stellen, d.w.z. om ischemische pijn te onderscheiden van niet-ischemische pijn op basis van symptomen, gebruik ik speciaal ontwikkelde criteria, waaronder 3 hoofdsymptomen:

• klassieke aanvallen van angina pectoris,
• hun uiterlijk tijdens fysiek werk,
• verzwakking en verdwijning na het innemen van de nitroglycerinepil / spray of het stoppen van de lading.

De aanwezigheid van alle drie de criteria is kenmerkend voor typische angina pectoris, twee - voor atypische angina. Als de patiënt slechts één criterium heeft, is de diagnose twijfelachtig.

Ik doe ook een algemeen onderzoek van de patiënt, waarbij u de symptomen van hartfalen kunt identificeren:

• zwelling van de benen
• verdikking van de vingertoppen,
• blauwachtige lipkleur
• gezwollen aderen in de nek
• een vergrote en pijnlijke lever.

Vooral vaak slaag ik erin om dergelijke tekenen bij ouderen op te merken. Bij patiënten met hartafwijkingen zijn bij auscultatie verschillende geruis te horen. Het meten van de bloeddruk is verplicht, aangezien de overgrote meerderheid van de mensen met angina pectoris hypertensie heeft.

Om de diagnose te bevestigen of te ontkennen, schrijf ik een aanvullend onderzoek voor, dat bestaat uit:

1. Bloed Test. Bijna alle mensen met coronaire hartziekten hebben een hoog cholesterolgehalte. Daarom schrijf ik altijd de bepaling van het lipidenprofiel (cholesterolfractie) voor. Ook moet u volgens het protocol de glucoseconcentratie controleren en een volledige bloed- en urinetest doen.
2. Elektrocardiografie (ECG) - Dit is de belangrijkste diagnostische methode voor verdenking op angina pectoris. Het belangrijkste symptoom van de ziekte is een afname (depressie) van het ST-segment. Soms wordt een negatieve T-golf geregistreerd, maar vaak kunnen deze veranderingen niet worden gedetecteerd in rust, d.w.z. wanneer er geen pijn is. Daarom schrijf ik mijn patiënten aanvullende ECG-onderzoeken voor.
3. Oefening elektrocardiografie. Van al deze tests geef ik de voorkeur aan fietsergometrie (rijden op een hometrainer) en loopbandtest (lopen of rennen op een loopband).Als na een bepaalde tijd symptomen van angina pectoris verschijnen en typische tekenen worden opgemerkt op het ECG (depressie van het ST-segment meer dan 1 mm en een negatieve T-golf), wordt de test als positief beschouwd. Opgemerkt moet worden dat dergelijke onderzoeken niet voor iedereen geschikt zijn. Ik geef ze bijvoorbeeld niet aan patiënten ouder dan 85 jaar en mensen met ernstig hartfalen (III-IV functionele klasse).
4. 24-uurs ECG-bewaking. In gevallen waarin het niet mogelijk is om fysieke tests uit te voeren of de verkregen resultaten twijfelachtig zijn, is het raadzaam om een ​​Holter-onderzoek uit te voeren. Het is ook een zeer goede manier om pijnloze myocardischemie te detecteren. Meestal schrijf ik Holter-ECG voor aan patiënten met diabetes mellitus.
5. Echocardiografie (Echo-KG, echografie van het hart). Met de methode kunt u het vermogen van een orgaan om bloed te pompen controleren, de toestand van de kleppen, de mate van wandverdikking, de aanwezigheid van intracardiale bloedstolsels beoordelen.
6. Transoesofageale elektrische hartstimulatie (TEEP) - de procedure is als volgt. Een flexibele sonde met een elektrode wordt door de neus van de patiënt ingebracht en in de slokdarm geïnstalleerd in het uitsteeksel dat zich het dichtst bij het hart bevindt. Dan worden zwakke signalen gegeven, waardoor een aanval van angina pectoris ontstaat. Parallel hieraan wordt de ECG-film verwijderd om specifieke veranderingen vast te leggen. Ik pas deze methode ook toe bij patiënten die gecontra-indiceerd zijn bij lichamelijk onderzoek.
7. Myocardiale scintigrafie - door deze methode bestudeer ik de intensiteit van de myocardiale bloedtoevoer. Hiervoor wordt een radioactief medicijn gebruikt (ik gebruik voornamelijk thallium-201 en technetium-99-m), dat intraveneus aan de patiënt wordt toegediend. Daarna gaat hij over tot matige fysieke activiteit, waarna een afbeelding op een speciaal apparaat wordt weergegeven. Aan de hand van de mate van intensiteit van de gloed wordt de bloedcirculatie van verschillende delen van het hart beoordeeld. Ik neem mijn toevlucht tot myocardiale scintigrafie als de patiënt ernstige aritmieën heeft (bundeltakblok, repetitieve ventriculaire extrasystolen), waarbij het onmogelijk is om specifieke veranderingen op het cardiogram te zien. Deze methode is niet erg informatief voor vrouwen, aangezien borstweefsel een aanzienlijk deel van het farmaceutische product ophoopt.
8. Coronaire angiografie Is de gouden standaard voor het diagnosticeren van coronaire hartziekten, waardoor een betrouwbare diagnose mogelijk is. Met zijn hulp kunt u er ook achter komen of het nodig is om een ​​operatie uit te voeren.

Canadese classificatie

Om de ernst van de symptomen van angina pectoris te bepalen, heeft de Canadian Society of Cardiology een speciale classificatie ontwikkeld in de vorm van een tabel, die de volgende functionele klassen van inspanningsangina omvat:

Functionele klasse 1

Bij het uitvoeren van normale fysieke activiteit voor een persoon, voelt hij zich goed. Pijn treedt alleen op bij intensief en langdurig werk, zoals gewichtheffen of langeafstandslopen.

Functionele klasse 2

De pijn treedt al op tijdens normaal lopen, wanneer een persoon meer dan 200 meter loopt. Ook ontwikkelt zich angina pectoris als de patiënt de trap boven de 2e verdieping beklimt, bij erg koud weer naar buiten gaat, te veel eet.

Functionele klasse 3

De aanval begint bij het passeren van 100 tot 200 meter, of bij het klimmen naar de 2e verdieping.

Functionele klasse 4

Het doen van lichamelijk werk is pijnlijk. Een aanval kan zich zelfs in een volledig rustige toestand ontwikkelen.

Behandeling

Voordat ik met de behandeling begin, moet ik het risico inschatten, d.w.z. de kans dat de patiënt verdere complicaties krijgt (myocardinfarct en overlijden). Dit is nodig voor de keuze van therapietactieken.

Om dit te doen, let ik op de volgende parameters:

• Resultaten van tests met fysieke inspanning (het moment van het uitvoeren van de belasting, waarna de patiënt een aanval krijgt);
• echocardiografische indicatoren, te weten de geschiktheid van de pompfunctie van het hart;
• luminescentie-intensiteit op myocardiale scintigrafie;
• de prevalentie van atherosclerose van de kransslagaders en de mate van vernauwing van hun lumen.

Als de patiënt een laag tot matig risico heeft, beperk ik me tot medicamenteuze behandeling. En als hij een hoog risico heeft, heeft hij een agressievere behandeling van angina pectoris nodig in de vorm van een operatie.

De Braunwald-richtlijnen voor de behandeling van hartziekten, de meest gezaghebbende publicatie, voor angina pectoris bij inspanning, beveelt het gebruik van de volgende medicijnen aan:

1. Bètablokkers (bisoprolol, metoprolol) - verlagen de hartslag en vertragen de geleiding van zenuwimpulsen, waardoor de zuurstofbehoefte van het myocard wordt verminderd. Bovendien verbetert de bloedcirculatie door een toename van de ontspanningsperiode (diastole) van de hartspier.
2. Trage calciumantagonisten (Diltiazem, Verapamil) - hebben een vergelijkbaar werkingsmechanisme. Ik gebruik ze bij intolerantie voor bètablokkers of bij contra-indicaties daarvoor.
3. Bloedplaatjesaggregatieremmers zijn nodig om te voorkomen dat zich bloedstolsels vormen in de slagaders die leiden tot hartaanvallen. Eerst schrijf ik Acetylsalicylzuur voor, en als de patiënt een maag- of darmzweer heeft, dan Clopidogrel.
4. Statines (Atorvastatine, Rosuvastatine) - verlagen de concentratie van cholesterol in het bloed, waardoor de vorming van atherosclerotische plaques wordt vertraagd.
5. ACE-remmers (Perindopril, Lisinopril) - deze geneesmiddelen zijn nodig voor patiënten die, naast angina pectoris, lijden aan chronisch hartfalen of diabetes mellitus.
6. Als-kanaalblokkers van sinusknoopcellen (Ivabradin) zijn de zogenaamde pulserende medicijnen. Ik gebruik ze wanneer de patiënt een zeer snelle pols heeft (meer dan 100).

Dit schema stelt me ​​in staat om klinische verbetering te bereiken in de vorm van stopzetting van pijn bij sommige patiënten. Als met de gekozen therapie de aanvallen aanhouden, voeg ik nitraten (nitroglycerine) toe.Deze medicijnen ontspannen de gladde spierwanden van de kransslagaders, wat leidt tot hun expansie en een toename van de bloedtoevoer naar het myocardium.

Deze medicijnen moeten echter zeer voorzichtig worden behandeld, want als ze ongeletterd worden ingenomen, ontwikkelt zich snel tolerantie (verslaving) en neemt hun therapeutisch effect meerdere keren af. Daarom raad ik mijn patiënten altijd aan nitraten alleen in te nemen wanneer een aanval begint, of niet meer dan 2 keer per dag, en dat het interval tussen de doses ten minste 12 uur is.

In het geval van niet-succesvolle medicamenteuze behandeling of als de patiënt een hoog cardiovasculair risico heeft, wordt een operatie uitgevoerd.

Er zijn 2 hoofdsoorten operaties:

• Stenting of percutane coronaire interventie (PCI);
• coronaire bypasstransplantatie (CABG)

De essentie van PCI is de introductie van een speciale metalen stent in het vat, die de doorgankelijkheid verbetert. De operatie wordt uitgevoerd onder plaatselijke verdoving. De toegang is via de femorale slagader. PCI wordt uitgevoerd wanneer stenose in één vat meer dan 50% meer uitgesproken is.

Tijdens CABG wordt een communicatie gecreëerd tussen de aorta en de kransslagader om bloed door de vernauwde bloedvaten te leiden. CABG is een open caviteit operatie met algemene anesthesie (anesthesie) en opening van de borstkas. Deze methode is gerechtvaardigd als meerdere slagaders zijn aangetast of het plaatsen van een stent niet mogelijk is.

Lifestyle vereisten

Om de medicamenteuze en chirurgische behandeling te maximaliseren, raad ik mijn patiënten aan zich te houden aan een levensstijl die verschillende aspecten omvat:

• slechte gewoonten - het is raadzaam om alcoholische dranken te beperken (tot ongeveer 300 ml wijn per week). Roken is ten strengste verboden;
• dieet - een afname van de consumptie van voedingsmiddelen die rijk zijn aan verzadigde vetten (vlees, melk, boter) en een toename van voedsel met een overwegend gehalte aan omega-3,6-vetzuren (groenten, vis, plantaardige olie).Het dieet moet noodzakelijkerwijs fruit, noten, granen bevatten;
• regelmatige matige fysieke activiteit of oefentherapie - aërobe oefening heeft de voorkeur, zoals zwemmen, hardlopen, fietsen;
• controle van het lichaamsgewicht wordt bereikt door strikte naleving van de vorige 2 punten.

Tot slot zou ik willen opmerken dat inspanningsangina een ernstige ziekte is die de juiste aandacht vereist van zowel de arts als de patiënt. Het negeren van pijnaanvallen kan leiden tot een slechte prognose in de vorm van een hartinfarct, invaliditeit en overlijden. Tijdige diagnose en competente behandeling kunnen echter de kwaliteit verbeteren en de levensverwachting van een persoon verhogen.