Beschrijving, tekenen, classificatie en behandeling van onstabiele angina

Beschrijving van de ziekte

Mijn patiënten stellen bij het eerste bezoek vaak de vraag: "Wat is onstabiele angina pectoris: een syndroom, een afzonderlijke ziekte of een stadium van verergering van chronische coronaire hartziekte?" De meest nauwkeurige definitie is de volgende: dit is een acute myocardischemie, die niet leidt tot necrose, dat wil zeggen de dood, van hartcellen.

De plotselinge ontwikkeling van symptomen is vergelijkbaar met de kliniek van een hartaanval, daarom is in de moderne cardiologie onstabiele angina pectoris opgenomen in het concept van acuut coronair syndroom (ICD-10-code - I20.0). Deze diagnose is "werkend", dringend en moet worden verduidelijkt in de komende uren nadat de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen. Het laatste woord hier behoort tot laboratoriumtests: als de markers van myocardiale necrose verhoogd zijn, is dit een hartaanval, zo niet, onstabiele angina pectoris.

Etiologie

De kern van onstabiele angina pectoris is echter, net als elke andere vorm van ischemische hartziekte, atherosclerose - de afzetting van cholesterol in de vaatwand, wat leidt tot de vorming van plaques. Ze kunnen erin groeien en erin doordringen, wat uiteindelijk leidt tot vernauwing van de slagaders en als gevolg daarvan hypoxie (zuurstofgebrek van cellen). De kliniek is vooral uitgesproken bij een verhoging van de hartslag, bijvoorbeeld bij snel lopen, traplopen.

Een kwetsbare atherosclerotische plaque leidt tot onstabiele angina pectoris: het membraan dat de lipidenkern bedekt, wordt dunner onder invloed van verschillende factoren. Dit veroorzaakt een reeks reacties - ontsteking, trombusvorming. Een kenmerkend klinisch symptoom is pijn, die gepaard gaat met een lage inspanningstolerantie, kortademigheid.

Symptomen van onstabiele angina

De meeste patiënten komen bij mij met een typische set van klachten en symptomen.

Deze omvatten:

• pijn achter het borstbeen of in de regio van het hart (soms in de overbuikheid, rug, nek);
• ongemak treedt op bij minimale lichamelijke activiteit en zelfs in rust;
• "Nitroglycerine" (symptomatisch) helpt niet.

Een levendig voorbeeld uit de praktijk: als de patiënt eerder pijn had bij het beklimmen van vier verdiepingen en werd verwijderd met nitraten (een teken van angina pectoris), met een onstabiele vorm, verschijnt het symptoom na één trap, vereist twee of drie doses " nitroglycerine" en gaat niet altijd helemaal weg.

Als onderzoek adviseer ik mijn patiënten om een ​​elektrocardiogram uit te voeren, echografie van het hart, bloed te nemen voor markers van myocardiale necrose.

Op het ECG zijn tijdens een aanval veranderingen zichtbaar: depressie van het ST-segment, negatieve T-top, aritmie is ook mogelijk. In de interictale periode kan de film normaal zijn.

Op echografie zoeken we naar gebieden met verminderde myocardiale contractiliteit, die op ischemie wijzen.

Classificatie

In de klinische praktijk gebruik ik (zoals de meeste cardiologen) de Braunwald-classificatie van onstabiele angina (C. Hamm, E. Braunwald).

Het helpt:

• de ernst van de toestand van de patiënt beoordelen;
• het risico op het ontwikkelen van een hartinfarct en plotselinge dood identificeren;
  • bepalen op welke afdeling (intensive care, cardiologie) de patiënt moet worden opgenomen en hoe de behandeling moet worden uitgevoerd.

De classificatie maakt gebruik van 2 parameters: het tijdstip van aanvang van de pijn en de conditie.

Op datum:

• Klasse I - omvat nieuw ontstane en progressieve angina pectoris. Pijnsyndroom bij zo'n patiënt ontwikkelde zich voor het eerst in zijn leven, of de kenmerken van eerder bestaande aanvallen veranderden. Symptomen verschenen 1-2 maanden vóór het tijdstip van behandeling.
• Klasse II - angina-aanvallen hebben 4 weken geleden plaatsgevonden, maar in de afgelopen 2 dagen is de gezondheidstoestand niet verslechterd.
• III klasse - Dit is een acute pijn op de borst die de patiënt de afgelopen 1-2 dagen opmerkt, maar niet eerder.

Afhankelijk van de omstandigheden worden ook 3 klassen onderscheiden:

• EEN - secundaire onstabiele angina pectoris. Deze vorm treedt op onder invloed van externe factoren die niet direct verband houden met het hart: bloedarmoede, thyreotoxicose, koorts, hypertensie, infecties, enz. Een van mijn patiënten ontwikkelde bijvoorbeeld een week geleden pijnsyndroom zonder zichtbare schade aan de kransslagaders , maar in het algemeen stelde ik bij een bloedtest vast dat hij een daling van het aantal erytrocyten en hemoglobinewaarden had. Een week voor de detectie van onstabiele angina was er een episode van gastro-intestinale bloeding.
• V - primaire onstabiele angina pectoris. De reden voor deze vorm is het dunner worden van de bekleding van de atherosclerotische plaque, de kwetsbaarheid ervan; artsen noemen deze optie "echte angina" (er is geen actie van externe (niet-cardiale) factoren).
• MET - angina pectoris na een infarct. De meest ongunstige variant van de ziekte ontwikkelt zich in de eerste 2 weken na een hartinfarct. Deze patiënten hebben een zeer hoog risico op een plotselinge dood.

Het risico op plotse dood en andere fatale complicaties bij de klasse van angina pectoris neemt toe: van minimaal bij IA (een poliklinische behandeloptie is mogelijk) tot maximaal bij IIIC (intensive care).

Aangezien onstabiele angina wordt beschouwd als een van de varianten van acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie, raad ik aan om de GRACE-schaal (Global Registry of Acute Coronary Events) te gebruiken om de prognose en het risico op cardiovasculaire sterfte te beoordelen. Het is de gradatie van de ernst van de aandoening in punten die een beslissende rol zou moeten spelen bij de keuze van de behandelingstactieken (interventionele interventie of medicijnoptie), en niet het klinische beeld van de ziekte: een hoge score is de grondgedachte voor coronaire noodgevallen angiografie.

Eerste opkomende vorm

Onder de klassen van onstabiele angina pectoris vind ik het belangrijk om de eerste te noemen die is ontstaan. Al uit de naam wordt duidelijk dat het zich ontwikkelt bij een persoon die voorheen niet bekend was met dit probleem.

In mijn praktijk zijn er gevallen geweest waarin patiënten pijn beschouwden als een manifestatie van problemen met de wervelkolom, werden behandeld door een osteopaat of alles de schuld gaven van brandend maagzuur. Helaas werd een hartinfarct een frequent gevolg van dergelijke "beproevingen". Maar dit had voorkomen kunnen worden. Hoe?

Wat is het algoritme om assistentie te verlenen vóór de komst van het medisch team?

Leg de patiënt neer, zorg voor rust, luchttoegang, geef de acetylsalicylzuurtablet om op te kauwen, indien aanwezig, los de "nitroglycerine" op door deze onder de tong te plaatsen.

Wat moet de ambulance doen bij aankomst bij de oproep (preklinische fase)?

• Verdoof de patiënt met verdovende pijnstillers.
• Introduceer een anticoagulans ("Heparine").
• Geef een oplaaddosis van het tweede antibloedplaatjesmiddel (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel).
• Start de infusie van "Nitroglycerine", rekening houdend met het niveau van de bloeddruk.
• Geef bètablokkers intraveneus.
• Start indien nodig (lage bloedgasconcentratie) met inademen van zuurstof.

Wat is het verschil tussen onstabiel en stabiel?

Stabiele en onstabiele angina pectoris kunnen elkaar bij dezelfde patiënt afwisselen. Differentiële diagnose (verschil) tussen hen ligt in de aard en duur van pijn, de provocerende factor en reactie op "nitroglycerine".

Bij patiënten met stabiele angina pectoris angina ("angina is de Latijnse naam van de ziekte) treden aanvallen op bij het uitvoeren van hetzelfde fysieke werk en stoppen na inname van "nitroglycerine" of het stoppen van de belasting. Patiënten wennen hieraan: ze weten welke acties een aanval kunnen uitlokken en nemen het medicijn van tevoren in.

Met onstabiele angina, episodes van pijn:

• vaker voorkomen;
• duren langer;
• uitgelokt door minimale inspanning of ontwikkeld tijdens rust;
• stop niet altijd na het innemen van nitroglycerine.

Deze symptomen zouden bij de patiënt angst moeten veroorzaken, omdat ze wijzen op de instabiliteit van de plaque en de dreiging van een hartaanval.

Behandeling

Behandeling van onstabiele angina pectoris omvat 2 taken:

• de prognose van de patiënt verbeteren en het risico op cardiovasculaire complicaties verminderen;
• verwijder de symptomen van de ziekte.

Ik vecht actief tegen de "herbenoeming" van medicijnen, dus in mijn praktijk gebruik ik alleen diegene die het leven van de patiënt verlengen en de kwaliteit ervan verbeteren.

Om de prognose te verbeteren, worden geneesmiddelen gebruikt waarvan de werkzaamheid en veiligheid in grote klinische onderzoeken zijn bewezen.

Deze omvatten:

• bloedplaatjesaggregatieremmers;
• statines;
• bètablokkers;
• ACE-remmers.

Bloedplaatjesaggregatieremmers zijn een verplichte groep geneesmiddelen en worden gebruikt om verstopping van bloedvaten te voorkomen. De standaardbehandeling voor onstabiele angina is dubbele antibloedplaatjestherapie (DAPT) tot 12 maanden nadat de aandoening zich heeft ontwikkeld. De opnameduur hangt af van het al dan niet ingrijpen van de kransslagaders. De volgende geneesmiddelen voor DATT zijn verkrijgbaar op de Russische farmaceutische markt: acetylsalicylzuur, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. Bij het voorschrijven van een combinatie zal een van de componenten noodzakelijkerwijs "aspirine" zijn en de keuze van de tweede hangt af van de klinische situatie.

Profylactische toediening van protonpompremmers (pantoprazol, esomeprazol) om de maag te beschermen bij patiënten die twee plaatjesaggregatieremmers krijgen, is niet geïndiceerd. De uitzondering is wanneer een persoon een episode van bloeding of maagzweer heeft gehad.

Zijn statines nodig?

Statines zijn de meest besproken klasse van geneesmiddelen op internet. Velen beweren dat ze schadelijk zijn, maar er is geen bewijs voor dit feit. Er zijn inderdaad situaties waarin het voorschrijven van cholesterolverlagende middelen niet gerechtvaardigd is. Maar als een arts te maken heeft met coronaire hartziekten (in het bijzonder met onstabiele angina pectoris), is hij verplicht een statine voor te schrijven, aangezien het medicijn is opgenomen in nationale behandelaanbevelingen en internationale protocollen.

Het effect van het medicijn is niet alleen om het cholesterolgehalte in het bloed te verlagen, maar ook om de plaque te stabiliseren. Bovendien hebben statines ontstekingsremmende effecten. Dit is erg belangrijk gezien het feit dat endotheeldisfunctie en systemische ontsteking ten grondslag liggen aan atherosclerose. Het is bewezen dat langdurige toediening van hoge doses van het medicijn kan leiden tot plaque-regressie. Aanbevolen voor gebruik zijn: "Simvastatine", "Atorvastatine", "Rosuvastatine", "Pitavastatine".

Bètablokkers hebben een anti-ischemisch effect, verlagen de hartslag, verlengen de diastole. Hun vroege recept voor onstabiele angina pectoris verbetert de prognose van het leven bij patiënten aanzienlijk. Ik gebruik vaak "Metoprololsuccinaat", "Bisoprolol", "Carvedilol" in de praktijk.

ACE-remmers worden voorgeschreven aan patiënten met arteriële hypertensie, chronisch hartfalen of in geval van een hartinfarct. Het positieve resultaat van hun actie is het voorkomen van linkerventrikelhypertrofie. Bij ischemische hartziekte hebben "Perindopril" en "Ramipril" hun effectiviteit bewezen.

Als we het hebben over medicijnen om de symptomen te verminderen, dan zijn nitraten in het geval van onstabiele angina het middel bij uitstek. In het ziekenhuis worden ze intraveneus toegediend, de dosis wordt langzaam door de patiënt ingenomen, met verwijzing naar het niveau van de bloeddruk.

Naast medicamenteuze behandelingsmethoden worden intracoronaire interventies - stenting - veel gebruikt. Nadat hemodynamisch significante stenose (vernauwing van de slagader met meer dan 70%) is aangetoond met coronaire angiografie, is het mogelijk om stentplaatsing in één procedure uit te voeren. In het gewijzigde gedeelte wordt een metalen structuur geplaatst, een holle buis met een cellulaire structuur. Een dergelijke percutane interventie beschermt tegen een ernstige cardiovasculaire catastrofe - een hartaanval.

Voorspelling: is er een kans op herstel

Het antwoord op deze vraag klinkt teleurstellend: absoluut herstel is niet mogelijk. Maar wees niet gehaast om in paniek te raken. In de 21e eeuw hebben bijna alle ziekten een chronisch beloop: hypertensie, diabetes mellitus, obstructieve longziekte, enzovoort. De oorzaken van deze pathologieën zijn niet bacteriën, waarmee artsen met succes hebben leren vechten, maar de manier van leven en de ecologische situatie.

De kern van coronaire hartziekten is atherosclerose, die zich begint te ontwikkelen met de geboorte van een persoon. Instabiele angina is een acute manifestatie van dit proces. Door de symptomatologie door stenting weg te nemen, nemen we niet de oorzaak weg. Om nieuwe exacerbaties te voorkomen, is het noodzakelijk om constant medicijnen te nemen die voorkomen dat pathologieën voortschrijden.

Alle patiënten willen hun medicijnen tot een minimum beperken en sommigen zullen de behandeling stopzetten als ze zich beter voelen. Ontslag uit het ziekenhuis betekent in hun opvatting vrij zijn van medicijnen, omdat er geen pijn meer is. Helaas keert zo'n beslissing zich vaak tegen hen met ernstige gevolgen - een ziekenhuisbed en levensbedreigende complicaties.

Tot slot zou ik willen toevoegen dat hart- en vaatziekten niet altijd te verslaan zijn, maar het is heel goed mogelijk om ze te voorkomen. Gewichtsbeheersing, stoppen met roken, regelmatige lichaamsbeweging en normale cholesterol- en glucosespiegels zullen u helpen vechten voor uw gezondheid.

Patiënteneducatie is een belangrijk onderdeel van mijn werk. Iedereen doet zijn eigen ding, en de mijne is om mensen te helpen van hartproblemen af ​​te komen.Omdat dit alleen kan in de vroege stadia van de ontwikkeling van pathologie of in het stadium van de vorming van een aanleg ervoor, besteed ik veel aandacht aan vraagstukken op het gebied van voeding, levensstijl en screening. Alleen op deze manier kunnen we - samen - de gezondheid van de natie aanzienlijk verbeteren.