Hoe auscultatie van het hart op de juiste manier uit te voeren?

Waarom naar het hart luisteren?

De studie van circulatoire geluiden (hemodynamica) is een snelle en technisch eenvoudige procedure die helpt om een ​​enorme hoeveelheid informatie te verkrijgen over het werk van de hartstructuren.

Luisteren naar tonen is het belangrijkste, maar niet het enige doel van auscultatie. Tijdens het contact met de patiënt beoordeelt de arts de hartslag, het ritme, het timbre, pathologische geluiden.

De luistertechniek wordt gebruikt om dergelijke veranderingen te bestuderen:

• hypertrofie van de ventrikels;
• myocarditis;
• ischemische ziekte (IHD);
• hartafwijkingen;
• myocarditis;
• aritmie;
• pericarditis.

De auscultatietechniek wordt gebruikt voor zowel volwassenen als pediatrische praktijk. Een betaalbare en absoluut veilige methode helpt om afwijkingen tijdens het eerste onderzoek te vermoeden en het kind snel door te sturen voor een gedetailleerd onderzoek.

Bovendien wordt met behulp van auscultatie de toestand van de foetus beoordeeld, wat belangrijk is in de vroege stadia van de zwangerschap zonder risico voor het kind en de moeder. In de toekomst is het cardiovasculaire systeem van de pasgeborene een nieuw object van "luisteren" naar het hart en de longen.

Hoe correct te ausculteren?

Auscultatie wordt uitgevoerd volgens een strikt algoritme, waarbij de arts met bepaalde delen van de borstkas werkt en de geluiden op elk punt bestudeert. De volgorde van het beoordelen van harttonen is te wijten aan de pathofysiologische mechanismen van de onderliggende ziekten en de frequentie van de verspreiding van pathologieën. Er zijn vaste luisterpunten voor de hartkleppen - de plaatsen op de voorwand van de borstkas waar de arts een stethoscoop aanbrengt (zie foto 1).

Er zijn vier hoofd- en twee extra punten van auscultatie van het hart, die de volgorde van de procedure bepalen:

1. Het eerste punt is de apex (de zone van de hartimpuls, die wordt bepaald door palpatie), in het gebied van aanhechting van de vijfde rib, iets links van het borstbeen. De plaats komt overeen met de projectie van de mitralisklep (bicuspidalisklep) op de voorwand.
2. De tweede is het gebied tussen de tweede en derde rib rechts van het borstbeen, waarin de activiteit van de aortaklep wordt onderzocht.
3. De derde is het gebied van de tweede intercostale ruimte aan de linkerkant, waar het geluid van de werking van de longklep (het vat dat verantwoordelijk is voor de levering van bloed van de rechter hartkamer naar de longen) wordt uitgevoerd.
4. De vierde is het bevestigingspunt van het processus xiphoid aan het borstbeen, wat overeenkomt met de projectie van de tricuspidalisklep.

Aanhechting van de vierde rib links van het borstbeen ligt onder het vijfde punt (luisteren naar het werk van de bicuspidalisklep). Zesde (aanvullend) - Botkin-Erba, waar de functionele toestand van de aortaklep (derde intercostale ruimte links van het borstbeen) wordt beoordeeld.

Foto 1:

Foto 1 - Opties voor het luisteren naar de werking van de kleppen:

• in de zittende (of staande) positie van de patiënt;
• liggend op de linker- of rechterkant;
• diep inademen;
• na lichte lichamelijke inspanning.

De resultaten decoderen

De resultaten van auscultatie van het hart bij een gezond en ziek persoon verschillen aanzienlijk. Als de werking van de kleppen niet gestoord is, hoort de arts een "melodie", die bestaat uit afwisselend abrupte geluiden. De strikte opeenvolging van spanning en ontspanning van het myocardium wordt de hartcyclus genoemd.

De fysiologie van een concept bestaat uit drie fasen:

1. Atriale systole. De eerste fase duurt niet langer dan 0,1 seconde, waarbij het spierweefsel van de hartkamer wordt gespannen.
2. Ventriculaire systole. Duur - 0,33 seconden. Op het hoogtepunt van de myocardiale contractie neemt de kamer de vorm van een bal aan en raakt de borstwand. Op dit moment wordt de apicale impuls geregistreerd. Het bloed wordt uit de holtes in de bloedvaten verdreven, waarna de diastole begint en de vezels van het ventriculaire myocardium ontspannen.
3. de laatste fase - ontspanning van spierweefsel voor daaropvolgende bloedopname.

De bovenstaande geluiden worden tonen genoemd. Er zijn er twee: de eerste en de tweede. Elk heeft akoestische parameters, die te wijten zijn aan de eigenaardigheden van hemodynamica (bloedcirculatie). Het optreden van het geluid van een harttoon wordt bepaald door de snelheid van het myocardium, de mate van vulling van de ventrikels met bloed en de functionele toestand van de kleppen. De eerste toon - kenmerkt de systolische fase (uitdrijving van vocht uit de holtes), de tweede - diastole (ontspanning van het myocardium en de bloedstroom). De hartslag wordt gekenmerkt door een hoge mate van synchronisatie: de rechter- en linkerhelft werken harmonieus met elkaar samen. Daarom hoort de dokter alleen eerste twee tonen Is de norm. Naast de eerste twee zijn er extra geluidselementen - de derde en vierde toon, waarvan de hoorbaarheid wijst op een pathologie bij een volwassene, afhankelijk van de luisterpunten van het hart, waar de overtreding wordt vastgesteld. Derde wordt gevormd door het einde van de vulling van de ventrikels, bijna onmiddellijk na het einde van de tweede. Er zijn verschillende redenen voor de vorming ervan:

• verslechtering van de spiercontractiliteit;
• acuut myocardinfarct;
• angina pectoris;
• atriale hypertrofie;
• neurosen van het hart;
• cicatriciale veranderingen in organisch weefsel.

Vierde pathologische toon wordt vlak voor de eerste gevormd en bij gezonde mensen is het buitengewoon moeilijk om het te horen. Het wordt beschreven als stil en laagfrequent (20 Hz). Let op wanneer:

• afname van de contractiele functie van het myocardium;
• hartaanval;
• hypertrofie;
• hypertensie.

De geluiden die worden gegenereerd wanneer bloed door het vernauwde lumen van bloedvaten stroomt, worden hartgeruis genoemd. Normaal gesproken ontstaat er geen geluid en wordt het alleen gehoord bij kleppathologie of verschillende defecten van de septa. Bestaat organische en functionele geluiden. De eerste worden geassocieerd met structurele klepdefecten en vasoconstrictie, en de laatste met leeftijdsgebonden veranderingen in de anatomie, waarmee rekening moet worden gehouden bij auscultatie van het hart bij kinderen. Een kind met dergelijke geluiden wordt als klinisch gezond beschouwd.

Typische resultaten van auscultatie van het hart zijn normaal (bij een volwassene): heldere, sonore, ritmische tonen, geen pathologisch geruis.

Auscultatiebeeld voor verschillende hartaandoeningen

Cardiovasculaire pathologieën gaan in de meeste gevallen gepaard met een schending van de intracardiale hemodynamiek, die wordt bepaald door auscultatorisch onderzoek. Het verschijnen van veranderingen is te wijten aan de reorganisatie (herstructurering) van het myocardium, vervanging van de structuur van de vaatwanden.

Het meest kenmerkende symptoom van hypertensieve auscultatie is het accent (versterking) van de tweede toon over de aorta, wat te wijten is aan een significante toename van de spanning in de linker hartkamer. Met percussie bij een dergelijke patiënt wordt een uitbreiding van de grenzen van hartstilheid gevonden. In de beginfase van de ziekte hoort de arts een toename van de eerste toon op de toplocatie.

Hartafwijkingen - een reeks pathologieën die worden veroorzaakt door schade aan het structurele apparaat van de klep. Bij organische storingen worden afwijkingen van de akoestische parameters van geluid waargenomen. De kracht van de toon verandert tegen de achtergrond van een heftige emotionele schok, waarbij een grote hoeveelheid adrenaline vrijkomt.Vaak luisteren artsen met ondeugden naar specifieke signalen:

• zwakte van de bicuspidalisklep - verdwijning van de eerste toon, sterk systolisch geruis in de apexzone - een standaard auscultatoire set voor een dergelijke pathologie;
• bicuspide stenose - de eerste toon met een klappend karakter, de tweede splitst zich. De derde toon komt hierin deels tot uiting;
• aorta zwakte - ruis op de zesde plaats van luisteren naar hartkleppen, verzwakking van alle tonen;
• aortaklepstenose - verzwakking van de toon, tegen de achtergrond waarvan er een sterk systolisch geruis is in het gebied van de tweede intercostale ruimte aan de rechterkant.

Tijdens een lichamelijk onderzoek van een patiënt met aritmie hoort de arts grillige en chaotische tonen van wisselend volume, die niet altijd overeenkomen met de hartslag. Vaker observeert de arts systolisch en diastolisch geruis, kwartelritme is mogelijk. De luisterpunten van de hartkleppen tijdens fibrillatie worden aangevuld met auscultatie van de bloedvaten van de nek om de terugstroom van bloed te bepalen (regurgitatie).

Een effectiever klinisch hulpmiddel in een dergelijke situatie is een ECG met de conclusie van een functionele diagnosticus.

Aanvullende methoden van lichamelijk onderzoek: palpatie en percussie

De eerste ontvangst van de patiënt is niet beperkt tot het luisteren naar hartgeluiden. Voor een meer gedetailleerde diagnose worden palpatie- en percussiemethoden gebruikt, waarvoor geen extra apparaten nodig zijn.

Palpatie (sondering) is een manier om de pijn van externe en diepe structuren, lokalisatie en veranderingen in de grootte van organen te bepalen. De uitvoeringstechniek omvat de oppervlakkige identificatie van onderhuidse formaties of de "onderdompeling" van de vingers van de arts in zachte weefsels. De meest informatieve methode in de studie van de buikorganen.

In de cardiologie wordt palpatie gebruikt om de borst- en cardiale (apicale) impuls te beoordelen.

Bij misvormingen in de regio van het hart wordt gepalpeerd:

1. "Hartbult" - een uitpuiling van de borstkas veroorzaakt door een lange, progressieve ziekte. De ontwikkeling van misvorming wordt geassocieerd met de compliantie van botweefsel in de kindertijd onder invloed van een vergrote hartholte.
2. Bij volwassenen is het optreden van pathologische veranderingen te wijten aan de ontwikkeling van exsudatieve pericarditis (ophoping van vocht in de pericardiale zak) - gemanifesteerd door gladheid of uitsteeksel van de intercostale ruimtes.
3. Bij een aneurysma van de opstijgende aorta bij patiënten wordt een zichtbare pathologische pulsatie bepaald in het gebied van het handvat (bovenste deel) van het borstbeen. Bij palpatie wordt een zachte, elastische formatie geregistreerd, waarvan de bewegingen samenvallen met de pulsatie van de halsslagader of radiale slagaders.

Cardiale (apicale) impuls - de projectie van myocardiale samentrekking op de voorste borstwand in het gebied van het grootste contact. De arts diagnosticeert door zijn handpalmen in de regio van het hart te plaatsen (links van het borstbeen in de vierde of vijfde intercostale ruimte), na een geschatte bepaling, lokaliseert met behulp van de terminale vingerkootjes van de wijs- en middelvinger.

Bij patiënten met een gemiddeld gewicht zonder bijkomende pathologie wordt het gefixeerd in de vorm van een beperkte (tot 2 cm²) pulsaties in het gebied van 5 intercostale ruimte aan de linkerkant met 1,5-2 cm binnen vanaf de midclaviculaire lijn.

Oriëntatie: bij mannen bevindt de vierde intercostale ruimte zich ter hoogte van de tepel, bij vrouwen - eronder.

Grensverplaatsingen treden op wanneer de holtes van het rechter of linker ventrikel uitzetten. Gebiedswijzigingen:

• gemorst (meer dan 2 cm²) - met een hoge stand van het middenrif (bij zwangere vrouwen, patiënten met leverpathologie, ascites), cardiomegalie, rimpels van de longen;
• beperkt - met een losse pasvorm van het orgel op de borst: hydro- of hemopericardium, longemfyseem, pneumothorax.

In sommige gevallen wordt een "negatieve hartimpuls" gediagnosticeerd, die zich manifesteert door terugtrekking van de borstkas ter hoogte van de pulsatie van de perifere slagaders. Het fenomeen wordt verklaard door een beperkte apicale impuls, die gelokaliseerd is in het gebied van de rib: bij een lichte uitstulping van het bot treedt een relatieve terugtrekking van het aangrenzende gebied op.

Percussie is een methode van objectief onderzoek van een patiënt om de plaatsing van een orgaan (topografisch) en veranderingen in structuur (vergelijkend) te bepalen: hoe dichter het weefsel, hoe "doffer" het geluid. De arts strijkt zachtjes met zijn vinger over de borst: direct of met een plesimetervinger (een geleider om het geluid te versterken). In de cardiologie wordt de methode gebruikt om indirect de grootte van een orgaan te schatten via de gebieden van "saaiheid":

• absoluut - het gebied van strakke pasvorm van het orgel op de borst, stille percussie wordt gebruikt om te bepalen (zonder plesimeter);
• relatief (vaker gebruikt in de praktijk) - een projectie op de borstwand van het voorste oppervlak van het orgel.

De topografie van de grenzen bij een patiënt zonder pathologieën van het cardiovasculaire systeem: boven - ter hoogte van 3 ribben links van het borstbeen, rechts - langs de rechterrand van het bot, links - 0,5 cm naar buiten vanaf de midclaviculaire lijn ( in de 5e intercostale ruimte).

De opties en redenen voor de verplaatsing van de grenzen worden weergegeven in de tabel:

Een algemene afname in het gebied van het orgel wordt waargenomen bij emfyseem - de met lucht gezwollen longen "geven" het percussiegeluid niet door aan het hart, van waaruit de grenzen naar binnen worden verschoven.

Daarnaast wordt met stille percussie de breedte van de vaatbundel ter hoogte van de tweede intercostale ruimte (rechts en links) bepaald. Een lichte demping van het geluid 0,5 cm naar buiten vanaf de randen van het borstbeen wordt aangeduid als de diameter van het hart (normale waarden zijn 4,5-5 cm). De verplaatsing van de linkerrand geeft de pathologie van de longslagader aan, de rechterkant van de aorta.

Conclusies

Auscultatie is een methode om de activiteit van het hart te bestuderen, die de pathologie van het cardiovasculaire systeem in de vroege stadia van ontwikkeling onthult en helpt om informatie te verkrijgen voor het kiezen van verdere therapietactieken. Voordelen zijn onder meer een snel onderzoek (de dokter heeft een paar minuten nodig) en de afwezigheid van dure apparatuur. De nadelen omvatten alleen de factor van menselijke subjectiviteit.