Trombolyse bij acuut myocardinfarct

Spoedeisende zorg voor AMI in de preklinische fase moet gericht zijn op:

• voldoende pijnverlichting;
• vernieuwing van de doorgankelijkheid van het beschadigde vat, preventie van herocclusie (herhaalde stopzetting van de bloedcirculatie);
• de doorgankelijkheid van de kransslagaders behouden, de bloedplaatjesaggregatie verminderen;
• beperking van de ischemische zone, preventie of eliminatie van complicaties.

Wat is trombolyse en hoe wordt het gedaan?

Trombolyse (TLT) is het proces van oplossen van een trombus onder invloed van een enzym dat in de systemische circulatie wordt geïntroduceerd en dat de vernietiging van de basis van de trombus veroorzaakt.

Geneesmiddelen voor TLT (weefselplasminogeenactivatoren) zijn onderverdeeld in direct (Streptokinase) en indirect (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).

In het werkingsmechanisme van TAP worden conventioneel 3 fasen onderscheiden:

• Binding van het enzym aan plasminogeen, dat zich op fibrine bevindt (vorming van een drievoudig complex);
• TAP bevordert de penetratie van plasminogeen in fibrine en zet het om in plasmine;
• Het resulterende plasmine breekt fibrine af in kleine fragmenten (vernietigt een bloedstolsel).

Er is een directe relatie tussen het moment van aanvang van TLT en de prognose voor de patiënt. In de richtlijnen van de European Association of Cardiology wordt aangegeven dat trombolyse moet worden uitgevoerd tot 12 uur vanaf het begin van de ziekte (verdere toediening van het geneesmiddel is ongepast).

TLT-procedure activeert bloedplaatjes, verhoogt de concentratie van vrije kleine bloedstolsels. Daarom moet TLT worden uitgevoerd in combinatie met adjuvante antibloedplaatjestherapie.

Tenecteplase wordt gebruikt voor TLT in het preklinische stadium. Het wordt toegediend als een intraveneuze bolus (intraveneuze jet, met behulp van een injectiespuit) gedurende 10 seconden. Deze TAP van de derde generatie, die een hoog veiligheidsprofiel heeft (laag risico op hemorragische en hemodynamische complicaties, allergische reacties), vereist geen specifieke bewaarcondities en is gemakkelijk te gebruiken.

Alteplase wordt toegediend in een ziekenhuisomgeving. Na de introductie van 5 tis OD van heparine, wordt 15 mg van het medicijn bolus geïnjecteerd. Daarna schakelen ze over op druppelinjectie van 0,75 mg/kg gedurende 30 minuten en 0,5 mg/kg gedurende 60 minuten. De totale dosis is 100 mg. De hele procedure wordt uitgevoerd met een continue infusie van heparine.

Streptokinase wordt intraveneus geïnjecteerd in een dosering van 1,5 miljoen OD verdund per 100 ml zoutoplossing gedurende 30-60 minuten. Alvorens het medicijn te gebruiken, wordt een bolus van 5000 OD heparine toegediend, gevolgd door hervatting van de infusie niet eerder dan 4 uur na het einde van de toediening van streptokinase.

Volgens het bevel van het ministerie moet de patiënt na TLT uiterlijk 12 uur naar een gespecialiseerd ziekenhuis worden gebracht met de mogelijkheid van ballonangioplastiek of stenting.

Indicaties voor

Indicaties voor trombolyse bij een hartinfarct zijn:

• Langdurige (meer dan 20 minuten) angina-aanval in de eerste 12 uur vanaf het begin;
• ST-segment verhoging met 0,1 mV of meer in twee aangrenzende standaard of 0,2 mV in aangrenzende pericardiale ECG-leads;
• Volledige blokkade van de linker bundeltak, die voor het eerst ontstond in aanwezigheid van pijn.

TLT is geïndiceerd bij afwezigheid van de mogelijkheid om PCV uit te voeren binnen 90-120 minuten vanaf het moment van het eerste contact met de patiënt.

Trombolyse in het geval van een hartinfarct heeft het recht om te worden uitgevoerd door een gespecialiseerd cardiologisch ambulanceteam dat is uitgerust met alles wat nodig is om mogelijke complicaties te verlichten.

Contra-indicaties

Absolute contra-indicaties voor trombolyse bij een hartinfarct:

• Uitgestelde hemorragische beroerte minder dan 6 maanden geleden;
• Geschiedenis van TBI, operatie tot 3 weken;
• Gastro-intestinale bloeding minder dan 1 maand geleden;
• Aandoeningen van het bloedstollingssysteem;
• Aorta dissectie aneurysma;
• Refractaire arteriële hypertensie (SAT meer dan 200 mm Hg, DAP meer dan 110 mm Hg).

Relatieve contra-indicaties:

• TIA minder dan 6 maanden geleden;
• Systematisch gebruik van directe anticoagulantia;
• Zwangerschap, de eerste 28 dagen na de bevalling;
• Doorboorde vaten met een grote diameter die niet toegankelijk zijn voor compressie;
• Langdurige traumatische cardiopulmonale reanimatie;
• Recente lasertherapie voor ziekten van het netvlies van de fundus;
• Leverfalen;
• Maagzweer in de acute fase;
• infectieuze endocarditis;
• Diabetische hemorragische retinopathie en andere retinale bloedingen.

De arts is verplicht de patiënt te waarschuwen voor alle mogelijke contra-indicaties en complicaties van de procedure. De patiënt bevestigt zijn toestemming voor TLT schriftelijk in het protocol voor trombolyse.

Mogelijke complicaties van trombolytische therapie (treedt op in niet meer dan 0,7% van de gevallen):

• Parenchymale bloeding, bloeding op de injectieplaats;
• Acute ritmestoornissen - atriale fibrillatie wordt beschouwd als een indicator van rekanalisatie (herstel van de bloedcirculatie) van het vat;
• Allergische reactie, koorts.

Klinische criteria voor succesvolle reperfusie (vernieuwing van de zuurstoftoevoer) van het myocardium:

• Snelle regressie van pijnsyndroom;
• Manifestaties tijdens de introductie van een trombolytisch middel van reperfusie-aritmieën;
• Involutie van ECG-veranderingen (benadering van het ST-segment tot de isoline;
• Afname van het niveau van cardiospecifieke biochemische markers van necrose.

Het tijdstip van de dag heeft ook invloed op de effectiviteit van TLT - herkanalisatie is erger in de ochtend. Op dit moment hebben bloedplaatjesactiviteit, coagulatieprocessen, bloedviscositeit, vasomotorische tonus en natuurlijke remming van fibrinolyse de maximale dagelijkse indicatoren.

Conclusies

Trombolytische therapie is opgenomen in de lijst met standaardmaatregelen bij de zorg voor patiënten met acuut coronair syndroom in het preklinische stadium. Het gebruik van TLT in de eerste uren na het begin van AMI-symptomen kan patiënten met mogelijk necrotisch myocardium redden, de linkerventrikelfunctie verbeteren en het sterftecijfer door AMI verminderen. Het risico op retrombose (herblokkering) wordt verminderd door de combinatie van trombolyse met heparinetherapie en langdurig gebruik van aspirine.