Symptomen, diagnose en behandeling van angina pectoris: wat is mogelijk en wat niet voor de patiënt

Wat is deze ziekte en hoe is het gevaarlijk?

Angina pectoris wordt ook wel "angina pectoris" genoemd. Voor het eerst werd een dergelijke naam in 1768 voorgesteld door de Engelse arts William Geberden, toen hij de aanvallen van angina pectoris bij zijn patiënten beschreef: "alsof hun hart werd samengedrukt en van binnenuit gewurgd."

Het meest formidabele gevolg van langdurige angina pectoris is een myocardinfarct, dat de eerste plaats inneemt van alle doodsoorzaken.

Sterfterisico voor angina pectoris: tot 10% per jaar.

Pijn met angina pectoris ontstaat doordat de hartspier een scherp zuurstofgebrek ervaart. Dit wordt myocardischemie genoemd. Dit komt door de vernauwing van de bloedvaten die het hart voeden. In ongeveer 90-95% van de gevallen is de reden hiervoor atherosclerose - de afzetting van cholesteroldeeltjes op de binnenste laag van bloedvaten en de vorming van plaques. De verraderlijkheid van atherosclerose is dat het welzijn van een persoon verandert wanneer het lumen van de slagaders met meer dan 50% vernauwt. Daarvoor voelt hij zich redelijk gezond.

Angina pectoris is een klinisch syndroom dat wordt erkend als de meest voorkomende vorm van coronaire hartziekte (CHD). De prevalentie varieert van 30 tot 40 duizend per 1.000.000 mensen. In principe hebben 40-plussers er last van, vaker zijn het mannen (de verhouding bij vrouwen is 2,5:1). Deze verdeling wordt verklaard door het feit dat vrouwelijke geslachtshormonen het vermogen hebben om de ontwikkeling van atherosclerose te vertragen. Daarom verschilt de incidentie van ischemische hartziekte bij postmenopauzale vrouwen niet van die bij mannen. Lees hier over genderverschillen tijdens ischemie.

Situaties waardoor het myocard meer zuurstof nodig heeft dan normaal, zijn vatbaar voor de ontwikkeling van angina pectoris. Deze omvatten hoge bloeddruk (vooral hypertensieve crisis), ritmestoornissen, vergezeld van een verhoging van de hartslag (tachyaritmieën), verschillende hartafwijkingen, diabetes mellitus, bloedarmoede, lichamelijke inactiviteit, zwaarlijvigheid, slechte gewoonten - roken, alcoholmisbruik, enz.

Een hoge concentratie cholesterol in het bloed wordt beschouwd als een van de belangrijkste risicofactoren voor coronaire hartziekten. Als uw naaste familieleden aan coronaire hartziekte leden, is de kans dat het zich bij u ontwikkelt aanzienlijk groter.

In meer zeldzame gevallen wordt angina pectoris veroorzaakt door spasmen van de kransslagaders, aangeboren afwijking in de structuur van bloedvaten die het hart bevoorraden, enz. In ICD-10 heeft angina pectoris de code I20.0.

Symptomen

De belangrijkste klinische symptomen van angina pectoris zijn aanvallen van pijn in het midden van de borstkas, die worden gevoeld als sterk knijpen, branden of knijpen. Dit is echter niet de enige plaats waar pijn optreedt. Het kan geven aan de linkerarm, nek, schouder, onderkaak, onder het schouderblad, bovenbuik. Dit is een soort "visitekaartje" van ischemische pijn, dat het scheidt van alle andere soorten. Vaak doen deze plaatsen veel meer pijn dan het hart zelf. Ik heb patiënten gezien die werden geobserveerd door orthopedisch traumatologen met de diagnose artrose van het schoudergewricht, hoewel het in feite angina pectoris was.

De duur van de aanval varieert van 1-2 tot 20 minuten. Meestal wordt pijn veroorzaakt door fysieke inspanning (rennen, gewichtheffen, traplopen) of emotionele stress.

Afhankelijk van de mate van stress die pijn veroorzaakt, wordt angina pectoris onderverdeeld in zogenaamde functionele klassen (FC) - van 1 (wanneer pijn alleen optreedt bij zeer intense spierarbeid) tot 4 (pijn kan zich ontwikkelen, zelfs bij de minste beweging of bij rest).

Een onderscheidend kenmerk van pijn bij angina pectoris is het verdwijnen ervan nadat een persoon stopt met sporten of nitroglycerine gebruikt. In sommige gevallen is er in plaats van pijn een scherpe ademhalingsmoeilijkheid (kortademigheid) of hoesten.

Hoe herken je een angina-aanval?

Bij de meeste patiënten komt een aanval van angina pectoris niet "uit het niets" voor. Het moet worden voorafgegaan door een soort actie die de zuurstofbehoefte van het myocard verhoogt - fysieke of emotionele stress. Ook kan pijn optreden bij het naar buiten gaan bij koud weer, met een scherpe kanteling van het lichaam tijdens het beslaan. Zelfs gewoon te veel eten leidt ertoe dat de bloedstroom wordt herverdeeld ten gunste van het spijsverteringsstelsel, waardoor andere organen worden uitgeput, incl. en hart.

In mijn praktijk heb ik patiënten ontmoet bij wie de geur van tabaksrook pijn in het hart kon veroorzaken.

Vaak raakt een persoon tijdens een aanval bedekt met koud, plakkerig zweet, zijn hoofd begint te draaien, hij is misselijk. Sommige mensen ervaren angst, angst voor de dood. In dergelijke situaties is het erg belangrijk om angina pectoris te onderscheiden van paniekaanvallen, waarbij "neurotische symptomen" voorop staan. Men moet echter altijd onthouden dat deze aanvallen op zichzelf angina pectoris kunnen veroorzaken.

Als de pijn langer dan 20 minuten aanhoudt en ondanks het nemen van een nitroglycerinepil of -spray aanhoudt, moet u een ambulance bellen.

U kunt lezen wat u moet doen tijdens een aanval van angina pectoris en hoe u deze thuis kunt verwijderen. hier.

Wat gebeurt er met de pols?

Bij veel mensen gaat een verandering in hartslag vooraf aan of gaat gepaard met een pijnlijk paroxysme. Bij patiënten met angina pectoris, vooral tijdens een aanval, puls kan snel, langzaam of onregelmatig zijn. Vaak verslechtert dit de toestand van de patiënt tot het punt dat hij het bewustzijn kan verliezen.

Functies bij mannen

Voor mannen is het zogenaamde typische klinische beeld van angina pectoris kenmerkend (brandende / drukkende pijn achter het borstbeen, ontstaan ​​na fysiek werk). Pijn laat zich echter vaak te laat voelen en de intensiteit ervan komt niet overeen met de mate van schade aan de kransslagaders. Die. onbeduidend ongemak bij mannen treedt al op tegen de achtergrond van een uitgesproken afname van het lumen van de bloedvaten.

Met andere woorden, het verschijnen van angina pectoris bij een man duidt op geavanceerde atherosclerose.

Ik moet constant coronaire hartziekte bij mannen diagnosticeren, alleen als ze met een hartinfarct op de cardiale intensive care komen.

Specificiteit bij vrouwen

In tegenstelling tot mannen is bij vrouwen daarentegen het pijnsyndroom meer uitgesproken met een volledig bevredigende doorlaatbaarheid van de bloedvaten.

Ook zie ik vaak atypische symptomen van een aanval van angina pectoris bij vrouwen, d.w.z. in plaats van pijn in het hart, ervaart de patiënt een scherp tekort aan lucht (astmatische vorm), of ongemak in het epigastrische gebied (gastralgische variant), wat de herkenning van angina pectoris aanzienlijk bemoeilijkt. De aard van pijn bij vrouwen komt ook niet altijd overeen met de klassieke - het kan bijvoorbeeld stekend zijn.

Welke soorten angina zijn?

Afhankelijk van de ernst, de aard van het beloop, de onderliggende oorzaak van het mechanisme van pijnontwikkeling en de therapieaanpak, worden de volgende soorten angina pectoris onderscheiden:

1. Stabiel (inspanningsangina) is het meest voorkomende type, onderverdeeld in FC.
2. instabiel - verergering van angina pectoris of pre-infarcttoestand. De pijn verschijnt al bij minimale inspanning en stopt niet, zelfs niet na inname van nitroglycerine. Er is een proces van vorming van een bloedstolsel, maar niet voldoende om necrose van de hartspier te veroorzaken.Het wordt als een noodgeval beschouwd en is symptomatisch niet te onderscheiden van een hartinfarct, maar kan er wel toe leiden. Er zijn de volgende soorten onstabiele angina:

1. • Voor de eerste keer, het optreden van symptomen van angina pectoris bij een persoon die niet eerder dergelijke pijn heeft ervaren. Het vereist speciale aandacht, omdat de geletterdheid van de behandeling bepaalt of de pathologie een stabiele vorm zal aannemen of zal vorderen;
   • Progressief - aanvallen worden langer en frequenter, nitroglycerine helpt verergeren (overgang van FC I naar FC III of IV in 2 maanden);
   • postinfarct - het begin van aanvallen niet later dan 2 weken na het myocardinfarct. Dit is de meest ongunstige vorm, omdat deze wordt gekenmerkt door een hoge kans op overlijden;

1. Vasospastisch (variant, spontaan, Prinzmetall-angina) is angina pectoris die niet wordt veroorzaakt door atherosclerotische stenose van de kransslagaders, maar door hun spasme, d.w.z. sterke samentrekking van de vasculaire spieren. Meestal komt dit type voor bij jonge mannen. Pijn kan op elk moment verschijnen, het heeft niets te maken met lichamelijke activiteit. Meestal ontwikkelt het zich 's nachts of vroeg in de ochtend. Voor deze soort is een reeks aanvallen (van 2 tot 5) specifiek, die elkaar opvolgen met een interval van 10 minuten tot 1 uur.

Afzonderlijk wordt een speciaal type angina pectoris onderscheiden - cardiaal X-syndroom of microvasculaire angina pectoris, waarbij er typische pijnaanvallen zijn tijdens fysieke inspanning met ECG-tekens met normale of licht veranderde kransslagaders (vasculaire doorgankelijkheid is meer dan 50%) . Het wordt voornamelijk waargenomen bij vrouwen met neurotische aandoeningen tijdens de menopauze en premenopauze (40-50 jaar). De exacte oorzaak van het ontstaan ​​ervan is nog onbekend.

Aangenomen wordt dat een afname van de concentratie van vrouwelijke geslachtshormonen (oestrogenen) leidt tot een spasme van microvaten. Het is ook belangrijk om de pijngrens voor angst en depressie te verhogen.

Een onderscheidend kenmerk van de symptomatologie bij hartsyndroom X is dat de aanvallen van angina pectoris verdwijnen na het stoppen van de belasting, rust of het innemen van nitroglycerine, maar dit duurt veel langer dan bij andere soorten angina pectoris.

Diagnostiek

Voor de diagnose angina pectoris gebruik ik de volgende onderzoeksmethoden:

• bloedtesten;
• elektrocardiografie;
• Stress-ECG;
• dagelijks (Holter monitoring) ECG;
• echocardiografie;
• myocardiale scintigrafie;
• coronaire angiografie.

Voor alle patiënten met angina pectoris-aanvallen, schrijf ik een biochemische bloedtest voor om de concentratie van totaal cholesterol en zijn fracties te bepalen - lipoproteïnen met lage en hoge dichtheid. Ze worden ook wel "slechte" en "goede" cholesterol genoemd. Ik controleer ook de glucosewaarden van iedereen op diabetes.

Het verdere onderzoeksalgoritme heeft enkele nuances voor verschillende vormen van angina pectoris. Laten we deze methoden eens nader bekijken.

Bij onstabiele angina pectoris wordt eerst bloed afgenomen om enzymen te bepalen die duiden op necrose (dood) van een deel van de hartspier. Dit zijn de zogenaamde cardiospecifieke enzymen. Deze omvatten troponinen I en T, CF-fractie van creatinefosfokinase, myoglobine, lactaatdehydrogenase. Bij onstabiele angina pectoris vallen ze binnen het normale bereik of worden ze enigszins overschat. Hun analyse is nodig om een ​​myocardinfarct (MI) uit te sluiten.

Omdat klinisch onstabiele angina pectoris en myocardinfarct niet van elkaar te onderscheiden zijn, worden ze in de praktische medische praktijk verenigd door de term "acute coronair syndroom" (ACS).

Elektrocardiografie is de belangrijkste instrumentele methode voor het diagnosticeren van angina pectoris:

1. Stabiel - een typische verandering in het ECG tijdens een pijnlijke aanval - een afname van het ST-segment met meer dan 1 mm, soms een negatieve T-golf. tijdens het doen van fysieke oefeningen - loopbandtest (lopen of rennen op een loopband) en fietsergometrie (rijden op een hometrainer).
2. Instabiel - een afname van het ST-segment is kenmerkend, maar de stijging ervan is ook mogelijk, wat in de meeste gevallen wijst op de ontwikkeling van een hartinfarct.
3. Vasospastisch - een specifiek teken is de verhoging van het ST-segment op het moment van de aanval. Het uitvoeren van stresstests is zinloos, aangezien pijn op geen enkele manier verband houdt met fysieke inspanning en zich 's nachts of vroeg in de ochtend voordoet. Daarom, als deze vorm wordt vermoed, schrijf ik Holter ECG-monitoring voor. In geval van twijfelachtige resultaten, gebruik ik provocerende tests die spasmen van de kransslagaders veroorzaken - ergometrine (intraveneuze toediening van het vasoconstrictor-medicijn Ergometrine), koud (de hand naar het midden van de onderarm laten zakken gedurende 5 minuten in water bij een temperatuur van + 4 graden), hyperventileren (de patiënt ademt 3 -4 minuten intensief en diep). Als het resultaat positief is, verschijnt pijn samen met de opkomst van het ST-segment op het ECG.

Vaak gaan deze veranderingen op het ECG gepaard met hartritmestoornissen - supraventriculaire tachycardie, atriale fibrillatie, vertraagde atrioventriculaire geleiding, bundeltakblok, enz.

Echocardiografie (Echo-KG, echografie van het hart) stelt me ​​in staat om morfologische veranderingen te beoordelen - myocardiale contractiliteit, de mate van hypertrofie en uitzetting van de kamers, om de structuur van de kleppen, de aanwezigheid van aneurysma's en intracardiale trombi te controleren.

Myocardiale scintigrafie is een studie van de toestand van de bloedstroom in het myocardium met behulp van een radioactief preparaat (thallium-201 of technetium-99-m). Ik gebruik deze methode bij patiënten met stabiele angina pectoris, die uitgesproken hartritmestoornissen hebben, waardoor het onmogelijk is om veranderingen in het ST-segment te zien.

De essentie van scintigrafie: de patiënt wordt geïnjecteerd met een medicijn, hij begint te oefenen op een loopband of fietsergometer en beelden worden verkregen op een speciale gamma-tomograaf. Gebieden met een verminderde bloedcirculatie (ischemie) hebben een zwakke gloed.

Coronaire angiografie is de gouden standaard voor de diagnose van coronaire hartziekte, wat het mogelijk maakt om de doorgankelijkheid van de kransslagaders te beoordelen. Met zijn hulp wordt ook bepaald of een chirurgische ingreep nodig is voor een bepaalde patiënt, of dat alleen medicamenteuze therapie kan worden achterwege gelaten.

Hoe en wat wordt behandeld?

Angina pectoris vereist een competente en veelzijdige behandeling, inclusief het gebruik van medicijnen, chirurgische ingrepen en correctie van de levensstijl.

De behandeling van angina pectoris voer ik uit met de volgende medicijnen:

• bètablokkers (bisoprolol, metoprolol) - verminderen de zuurstofbehoefte van het hart en verbeteren de bloedcirculatie;
• calciumkanaalblokkers (Diltiazem, Verapamil) - hebben een vergelijkbaar werkingsmechanisme. Ik gebruik ze in geval van contra-indicaties voor bètablokkers (bijvoorbeeld bij ernstige bronchiale astma);
• bloedplaatjesaggregatieremmers (acetylsalicylzuur, clopidogrel) - voorkomen dat bloedplaatjes aan elkaar gaan kleven, waardoor de vorming van bloedstolsels wordt voorkomen;
• anticoagulantia (niet-gefractioneerde heparine met laag molecuulgewicht) - remmen ook de vorming van bloedstolsels door de plasmastollingsfactoren te beïnvloeden;

• statines (Atorvastatine, Rosuvastatine) - kunnen de groei van atherosclerotische plaques vertragen door het cholesterolgehalte in het bloed te verlagen;
• nitraten (nitroglycerine, isosorbidedinitraat) en calciumkanaalblokkers van de dihydropyridine-reeks (Amlodipine, Nifedipine) - veroorzaken expansie van de kransslagaders, waardoor de bloedtoevoer naar het myocardium toeneemt;

Een belangrijk punt - nitraattabletten mogen niet worden ingeslikt, maar onder de tong worden geplaatst.

In het ziekenhuis

Het is bijna altijd de moeite waard om angina pectoris in een ziekenhuis te behandelen, vooral voor een onstabiele vorm. Wanneer een persoon wordt opgenomen in het ziekenhuis, gebruik ik de volgende medicamenteuze behandelingen, afhankelijk van het type angina pectoris:

1. Stal - bètablokker, bloedplaatjesaggregatieremmer, statine. Nitraten alleen tijdens een aanval, rekening houdend met het feit dat de pauze tussen de doses minimaal 10-12 uur moet zijn. Bij frequenter gebruik neemt de effectiviteit van nitraten meerdere keren af.
2. instabiel - bètablokker, noodzakelijkerwijs 2 plaatjesaggregatieremmers, anticoagulantia, verdovende pijnstillers, statine.
3. Vasospastisch - blokker van calciumkanalen van de dihydropyridine-reeks, nitraat, antibloedplaatjesmiddel.

Speciale aandacht verdient hartsyndroom X. Standaardtherapie is slechts effectief bij de helft van de patiënten met deze diagnose. Antidepressiva, sedativa, hormoonvervangende therapie met oestrogenen, aminofylline moeten worden toegevoegd aan de behandeling van deze patiënten. Psychotherapie kan ook helpen.

Als een patiënt met stabiele of onstabiele angina ernstige atherosclerotische laesies van de kransslagaders heeft, evenals een hoog cardiovasculair risico (hoge leeftijd, diabetes mellitus, snelle progressie van de ziekte, verhoogd cholesterol en bloeddruk, enz.), Is chirurgische behandeling aangegeven. ...

Er zijn twee soorten operaties:

• coronaire bypasstransplantatie (CABG);
• percutane transluminale ballon coronaire angioplastiek (PTCA), of stenting.

Bij CABG wordt een anastomose (shunt) gecreëerd tussen de interne thoracale en kransslagaders. Deze methode wordt gebruikt in het geval van meerdere laesies van de bloedvaten van het hart door atherosclerose.

Met PTCA wordt een metalen stent in de slagader ingebracht (een frame in de vorm van een veer), die het lumen van het vat uitzet. Geneesmiddelcoatings worden soms gebruikt. De reden voor het kiezen van een PTCA is een hemodynamisch significante afname van de doorgankelijkheid (minder dan 50%) in één slagader. Vaak wordt het plaatsen van een stent parallel met coronaire angiografie uitgevoerd.

Na ontslag

In principe verandert de medicamenteuze behandeling na ontslag uit het ziekenhuis niet. De patiënt moet de meeste medicijnen levenslang gebruiken. U kunt meer lezen over medicijnregimes en doseringen. hier... Sommige geneesmiddelen zijn niet geïndiceerd voor langdurig gebruik door de patiënt, bijvoorbeeld anticoagulantia, behalve wanneer ze nodig zijn voor de behandeling van bijkomende ziekten.

Als de patiënt PCI onderging met stenting, moet hij gedurende ten minste 1 jaar 2 plaatjesaggregatieremmers (acetylsalicylzuur en clopidogrel) gebruiken. Dan moet hij overschakelen naar de constante inname van 1 medicijn - als hij geen maagzweer en zweer in de twaalfvingerige darm heeft, dan Acetylsalicylzuur, als die er is, dan Clopidogrel.

Om de ontwikkeling van zweren te voorkomen, raad ik mijn patiënten aan medicijnen toe te voegen die de vorming van zoutzuur in de maag verminderen - Omeprazol, Pantoprazol.

Ziektepreventie

Elke ziekte is gemakkelijker te voorkomen dan te genezen. En angina pectoris is geen uitzondering. Om het te voorkomen, is het noodzakelijk om slechte gewoonten, ernstige stress te vermijden, regelmatig te sporten, uw gewicht en bloeddruk te controleren. Na 40 jaar moet u periodiek (minstens één keer per jaar) in de kliniek worden gediagnosticeerd - doe een biochemische bloedtest om het cholesterolgehalte in het bloed te controleren, maak een ECG.

Bibliografie

1. Amosova EN Klinische cardiologie / E.N. Amosov. - K.: Zdorov'ya, 1998. - Deel 1. - 712 blz.
2. Cardiologie. Nationale leiding. Ed. Belenkova Yu.N., Oganova R.G. Moskou "Geotar-Media" 2014; 1232 s.
3. Kovalenko MN en andere Richtlijnen voor cardiologie / M.N. Kovalenko en anderen - K .: Morion, 2008 .-- 1363 p.
4. Tseluyko V.Y. Een cursus van lezingen over klinische cardiologie / V.Y. Tseluiko en anderen - Kharkov: Grif, 2004 .-- 575 p.